我想透過這兩個case，跟大家分享一下鑑別診斷過程中的幾個關鍵節點。”
沒有寒暄廢話。
翻頁。
第一個case：蘇x，女，二十三歲，以“急性腸胃炎”收入急診。
林言用了西分鐘講這個case，節奏快，語句短。
從主訴到查體發現、從月經史的追問到HCG和B超的關鍵檢查、最終確診宮外孕破裂出血的全過程，一條線拉下來沒有斷點。
他在“為什麼追問月經史”這個節點上花了三十秒，這是他事先想好的措辭。
“患者腹痛的位置偏低，且血壓偏低、心率偏快，這兩個生命體徵的異常與單純腸胃炎的嚴重程度不匹配。下腹痛加上血流動力學不穩定，在育齡期女性身上需要排除異位妊娠——這是實習階段帶教老師反覆強調過的一條原則。”
歸功於帶教。
真實且滴水不漏。
翻頁。
第二個case。
老馬，男，五十五歲，凌晨突發後背撕裂樣疼痛。
這個case更復雜，林言放慢了速度。
他在螢幕上列了一張時間軸：院前處理、急診接診、陸崢的初判、他提出鑑別意見、丁向陽調整醫囑、CTA確診、心外科急診手術。
每個環節都標註了時間節點。
“院前給予了硝苯地平舌下含服。這是高血壓急症的常規降壓選擇之一，但目前有爭議。如果最終診斷是主動脈夾層，首選是靜脈beta受體阻滯劑。
這個鑑別在接診的第一時間完成的難度很大，因為急診場景下面對的是一個正在疼痛中的患者，而“突發後背撕裂樣疼痛”這個描述本身覆蓋面太廣，高血壓急症、急性心梗、肺栓塞、主動脈夾層都在列表裡。”
他沒有提陸崢的名字。
“在查體環節，我注意到疼痛的方向是從上往下沿脊柱走行的，這不符合腰椎間盤突出的放射痛模式。
因此在常規查體基礎上增加了雙上肢血壓對比，右側186/108，左側150/92，收縮壓差36mmHg。這個差異指向了主動脈弓部病變累及頭臂幹開口的可能。”
翻到CTA的影像頁面。
主動脈的三維重建圖在大螢幕上旋轉了半圈，夾層內膜片的位置清清楚楚。
“CTA證實Stanford A型、DeBakey I型主動脈夾層。隨後轉心外科張培年主任急診手術，升主動脈人工血管置換，術後恢復良好。”
最後一頁是鑑別診斷總結表格。
“這兩個case的教訓可以概括成一句話，急診的查體不是在走流程，是在找那個能改變診斷方向的異常值。有時候多查一個專案，比如一次月經史詢問，一次對側血壓測量，就是一個不同的結局。”
“彙報完畢。謝謝各位老師。”
沒有拖泥帶水。
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