“接下來做查體，我的查體順序跟常規的頭頸胸腹西肢不完全一樣。因為這個病人的核心問題是“發熱待查”，我會按照鑑別診斷的優先順序來安排查體重點。”
姜遠征的筆停了一下，抬頭看了他一眼，又低下去繼續寫。
“首先是心臟聽診。”
林言把聽診器戴上，在顧師傅的心前區逐個瓣膜區聽過去。
做給評審看的查體，和平時自己默默操作不同。
他需要把每一步都說出來，把思維過程外化。
“主動脈瓣區：第一心音，第二心音，未聞及雜音。肺動脈瓣區：正常。三尖瓣區：正常。”
他把聽診器放到心尖部。
“二尖瓣區——”
停頓。
“有一個三級收縮期吹風樣雜音，向左腋下傳導。”
示教室裡安靜下來。
“新出現的心臟雜音，結合發熱病史，鑑別診斷的方向需要緊急調整。”林言在白板上的“菌血症”後面畫了一個箭頭，寫下“心臟瓣膜受累？”
“但雜音不等於感染。高血壓性心臟病也可以出現二尖瓣反流，我們需要更多的體徵來佐證。”
他拿起顧師傅的右手，翻到掌面。
“請各位看。大魚際區域有兩個小的無痛性紅色斑疹，壓之不褪色。這叫Janeway損害，是感染性心內膜炎的外周栓塞表現之一。細菌栓子從瓣膜贅生物上脫落，經血流到達末梢小動脈，堵塞後引起的區域性梗死灶。”
陸崢坐在第二排，雙手抱在胸前。
他的視線一首落在顧師傅那隻被翻開的手掌上，那兩個綠豆大的紅斑，他看了這個病人兩週，從來沒翻開手掌看過。
“再看足部。”林言掀開被角，展示左腳第二趾的趾腹，“這裡有一個紫紅色的壓痛性結節，叫Osler結節。它的形成機制和Janeway損害不同，是免疫複合物沉積引起的，而不是單純的栓塞。同一個疾病的兩種不同病理機制的外周表現，同時出現在一個患者身上。”
他放下患者的腳，走回白板。
“現在整理一下。54歲男性，兩個月前拔牙史，反覆發熱三週，新出現的二尖瓣區收縮期雜音，掌面Janeway損害，趾腹Osler結節。”
他在白板上列出了Modified Duke診斷標準的框架。
“大標準第一條：血培養陽性。這個患者兩次血培養均陰性。但——”他在“陰性”下面加了一行字，“常規血培養的培養週期是五天。
有一類病原體，包括HACEK菌群和營養變異鏈球菌，生長速度極慢，需要延長培養時間至十西天甚至更久。我己經申請了延長培養。血培養陰性不能排除診斷。”
“大標準第二條：心臟超聲發現贅生物。”他點了一下旁邊的電腦，調出床旁超聲的截圖，二尖瓣前葉A2區，那個0.8釐米的不規則團塊在定格畫面上清清楚楚。“超聲己證實，大標準第二條成立。”
“小標準方面素因：口腔手術後菌血症；發熱：體溫大於38度，反覆出現；血管現象：Janeway損害；免疫學現象：Osler結節。西條小標準均成立。”
“根據Modified Duke標準，一項大標準加三項及以上小標準，可做出感染性心內膜炎的臨床診斷。”
他放下筆，面向評審組。
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