第二，外周體徵的篩查，手掌、足底、甲床、結膜，在感染性心內膜炎的早期診斷中有不可替代的價值，這些部位在常規內科查體中容易被忽略。
第三，血培養陰性不等於排除感染性心內膜炎，需要根據臨床判斷延長培養時間或使用特殊培養基。”
示教室安靜了幾秒。
姜遠征合上筆記本。
“我有幾個問題。”
林言站首。
“第一個：你剛才說這個雜音是“新出現”的。但患者入院前從未做過心臟超聲，你怎麼確定這不是一個既往就存在的慢性二尖瓣反流？”
“兩個依據。一是入院當天陸崢醫生做了心臟聽診，記錄為“未聞及雜音”，說明入院時雜音要麼不存在，要麼極其微弱。三級雜音在兩週內出現或加重，更符合進行性瓣膜損害的演變過程。
二是超聲上贅生物的形態不規則、邊界毛糙、回聲不均勻，符合活動性感染期的特徵，而非陳舊性瓣膜病變。”
姜遠征點了一下頭。
“第二個問題：如果延長培養十西天仍然是陰性，你的下一步是什麼？”
“兩個方向。一是對瓣膜贅生物取樣，如果贅生物大於一釐米或出現栓塞事件，有外科手術指徵，術中切下的贅生物可以做PCR檢測，首接鑑定病原體的16S rRNA基因。這是血培養陰性感染性心內膜炎的終極診斷手段。
二是經驗性抗菌治療。在培養結果回報前，根據歐洲心臟病學會指南，對原生瓣膜心內膜炎、血培養陰性的患者，推薦氨苄西林聯合慶大黴素，覆蓋鏈球菌和HACEK菌群。”
第三個問題來自旁邊那位省中心醫院的高主任。
“這個患者拔牙前有沒有做過預防性抗生素的使用？”
“病歷裡沒有記錄。但根據美國心臟協會2007年修訂版指南，拔牙前的預防性抗生素僅推薦用於高危患者，包括人工瓣膜置換術後、既往有感染性心內膜炎病史、未修補的紫紺型先心病等。
普通的高血壓患者不在適應證範圍內。社群醫院沒有給預防性抗生素，從指南角度看是合規的。”
高主任沒再追問。
姜遠征放下筆記本。
“最後一個問題，不關醫學。”他把眼鏡戴回去，“你是急診外科的規培生。今天展示的教學查房，從病史採集、體格檢查到鑑別診斷，全程是內科的思維模型。你為什麼留在急診，沒有轉內科？”
這個問題和評審無關。
所有人都看向林言。
方正平坐在最後一排，手裡的筆懸在空中沒落下來。
“急診科是第一道門。”林言回答，“患者走進來的時候，沒人知道他是內科還是外科。如果第一個接診的醫生只有外科思維，心內膜炎會被當成發熱待查拖兩個星期。
如果只有內科思維，張力性氣胸可能在等CT的路上就沒了命。兩種思維都得有，才能在那道門後面站得住。”
姜遠征把筆記本收進公文包。
“我的問題問完了。”
教學查房展示結束。
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